刑事自诉状

自诉人姓名：           性别：           年龄：           

籍贯：           职业：           住址：身份证号码：                          

被告人姓名：           性别：           年龄：           

籍贯：           职业：           住址：           身份证号码：                       

案由：                              

诉讼请求：                                  

事实和理由：

触犯了《中华人民共和国刑法》第××条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。

此致

××市××县人民法院

具状人：××

代书人：××市×律师事务所律师××

××年×月×日

附：

一、证人××，基本情况

××，基本情况

××，基本情况

二、其他物证或书证。